天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院圍繞改革重點，制定了“信息先導(dǎo)、制度保障、難點突破、平穩(wěn)有序”的改革思路，通過實施“上下結(jié)合、內(nèi)外結(jié)合、疏堵結(jié)合、長短結(jié)合”的工作方針，現(xiàn)已將醫(yī)改試點工作全面鋪開，并穩(wěn)步推進(jìn)。
高度重視行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化廉政風(fēng)險防控
醫(yī)院黨委、紀(jì)委高度重視行風(fēng)建設(shè)，制定印發(fā)7項廉政制度，強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)的主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，制定了醫(yī)院對醫(yī)藥代表接待和治理的暫行規(guī)定，規(guī)范醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)代表“三定兩有”接待流程和登記備案制度。“人防+技防”聯(lián)合管控，利用防統(tǒng)方軟件對廉政風(fēng)險點進(jìn)行監(jiān)控，定期召開網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管會議，發(fā)現(xiàn)問題立即約談處理，從技術(shù)上遠(yuǎn)離統(tǒng)方禁區(qū)，從源頭上降低廉政風(fēng)險。自2015年下半年起，對全院42個科室，連續(xù)開展了兩輪廉政查房，圍繞藥品、耗材采購、使用等問題，深挖科室潛在風(fēng)險點，提出要求，明確責(zé)任，同時以廉政為重點，制定和完善了藥品、耗材使用規(guī)范，將廉潔自律教育覆蓋到每一名職工。醫(yī)院創(chuàng)新性開展廉政文化建設(shè)，連續(xù)6年舉辦廉政知識競賽，以競賽形式組織職工學(xué)習(xí)行風(fēng)知識，滲透廉政理念，以賽促學(xué)，以學(xué)促賽，使醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到顯著提升。
以臨床需求為導(dǎo)向，強(qiáng)化藥品監(jiān)管
以臨床治療用藥需求為根本，充分發(fā)揮藥事會職能，轉(zhuǎn)變藥品遴選觀念，由只選好的，轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性價比高的藥品。臨床科室提供用藥需求目錄，一律不涉及具體廠家及品牌，由藥事會根據(jù)科室的需求，在天津市藥品采購目錄中遴選。重視臨床循證證據(jù)，通過交叉比較，對療效不確切、不良反應(yīng)高發(fā)的藥品實行淘汰退出機(jī)制。其次，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院實施藥品分級分類管理，按照藥品作用性質(zhì)、適用范圍將藥品分為5類，實時重點監(jiān)控第V類輔助藥品使用異動。對包括免疫增強(qiáng)劑、中藥注射劑在內(nèi)的49種達(dá)不到醫(yī)院要求的藥品，放棄議價，從醫(yī)院藥品目錄中予以清除，引進(jìn)質(zhì)優(yōu)價廉、品牌信譽(yù)度較高的同品規(guī)藥品。2017年先后調(diào)整了基礎(chǔ)液體、貴重藥品、抗菌藥物采購品種，同時，加強(qiáng)處方點評，強(qiáng)調(diào)合理、規(guī)范用藥。
引進(jìn)先進(jìn)的基因檢測技術(shù)，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥
通過建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心和藥物毒物檢測中心，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)精確指導(dǎo)臨床合理用藥。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心先后開展了西酞普蘭等心理科藥物基因組檢測，葉酸和不孕不育等婦產(chǎn)科的相關(guān)基因檢測等一系列項目；藥物毒物檢測中心共開放華法林等23項重要藥品的血藥濃度檢測，以及他汀類藥物、卡馬西平、奧卡西平類藥物不良反應(yīng)預(yù)測，同時，還開展了苯二氮卓類藥物和乙醇檢測等毒物檢測項目10余個，在我市醫(yī)院中率先開展了臨床毒物快速篩查。通過先進(jìn)技術(shù)手段的應(yīng)用，科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥，在有效保障患者用藥安全的同時，進(jìn)一步減少了藥品的盲目使用，節(jié)約了藥品費用。
疏堵結(jié)合，利用績效杠桿引導(dǎo)藥品耗材合理使用
為實現(xiàn)醫(yī)改控費目標(biāo)，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院結(jié)合當(dāng)前醫(yī)藥購銷領(lǐng)域存在的問題和醫(yī)院具體實際，于2017年初制定了藥品合理使用績效獎勵方案。2018年上半年對藥品合理使用績效方案進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，總體原則：政策穩(wěn)定、合理微調(diào)、長短結(jié)合、逐步固化。總體目標(biāo)：減少大處方,擠水分；對長期以來堅持合理用藥的醫(yī)生給予鼓勵。
1.將門診藥品合理使用納入績效考核，以出診醫(yī)生個人為考核單元，在鎖定各專科門診同類疾病診治處方比例的前提下，對出診醫(yī)生次均藥費進(jìn)行考核。選取醫(yī)改試點以前門診的次均藥費作為參照指標(biāo)，通過比較醫(yī)生月均次藥費變化，核算出藥品節(jié)支總額，按平均15%的比例進(jìn)行獎勵。對于醫(yī)改試點以前藥費過高的醫(yī)生，參照同專業(yè)科室的次均藥費調(diào)整核算指標(biāo)，對于醫(yī)改試點以前次均藥費就低于同專業(yè)科室的次均藥費者，加大獎勵比例,較好地做到合理、公平。
2.將住院藥品合理納入科室整體考核指標(biāo)，以床日均藥費為考核指標(biāo)。通過比較各科室考核月份床日均藥費相較于醫(yī)改試點以前床日均藥費的增減情況，并結(jié)合考核月份的床日數(shù)，核算出各科室住院藥品節(jié)支總額，按平均15%的比例進(jìn)行獎勵。住院藥品節(jié)約獎勵下發(fā)到各科室，由各科室進(jìn)行二次分配。
3.探索耗材合理使用績效獎勵，鼓勵臨床合理合規(guī)使用耗材。在嚴(yán)格耗材使用監(jiān)管的同時，以醫(yī)改試點以前耗材使用水平為參照，初步探索了耗材合理使用績效考核方法，引導(dǎo)耗材使用回歸理性。同時，根據(jù)各專科業(yè)務(wù)特點，分門別類地設(shè)定個性化績效考核方案。例如，對護(hù)理等基礎(chǔ)耗材分別設(shè)立了15-30%合理使用獎勵，2017年1月至2018年5月全院共計發(fā)放藥品、耗材合理使用績效已超過3000萬元。
制定“五位一體”標(biāo)準(zhǔn)曲線，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)回歸本位
改革伊始，醫(yī)院擺脫逐利思想，本著“公平、公正、公開”的原則，改變以往單純依據(jù)經(jīng)濟(jì)收入確定績效方案的簡單分配方式，發(fā)動全院職工共同參與，建立了以多項指標(biāo)參數(shù)為依據(jù)的，臨床醫(yī)技、護(hù)理、職能處室“五位一體”績效考評方案。臨床醫(yī)技科室從勞動強(qiáng)度、工作風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)技術(shù)分析、學(xué)科建設(shè)發(fā)展和職業(yè)暴露風(fēng)險五個指標(biāo)進(jìn)行考核，護(hù)理績效通過護(hù)理風(fēng)險、護(hù)理項目工作強(qiáng)度、科室工作量護(hù)士長主觀評價、疾病危重程度評估、職業(yè)暴露五個維度進(jìn)行評估，行政后勤績效圍繞工作強(qiáng)度、管理壓力、技能要求、承擔(dān)醫(yī)院重點工作、完成工作質(zhì)量（工作業(yè)績）五個方面進(jìn)行評價，根據(jù)考評分?jǐn)?shù)，結(jié)合工作實際，制定醫(yī)院績效標(biāo)準(zhǔn)曲線，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，并隨政策調(diào)整不斷優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)回歸本位。
優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費用過快增長
根據(jù)天津市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署，經(jīng)過取消藥品、耗材加成，成功實現(xiàn)了騰籠換鳥，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化、醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到了有效控制。2017年醫(yī)療總收入與2016年相比僅增長3.07%,2017年藥品收入同比降幅18.04%;藥占比從48.24%逐月持續(xù)下降，2017年末降至35.37%。2017年9-12月取消耗材加成后,減少耗材收入615.71萬元;百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗降幅達(dá)7.24%。2018年1-5月醫(yī)療總收入與2017年同期相比僅增長8.05%;藥品收入同比下降1,544.39萬元，藥占比降至32.89%;百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗持續(xù)降低。
在全院職工的共同努力下，門診人均次費用與2016年相比降幅0.11%,住院人均次費用僅上幅0.55%。2017年醫(yī)療總收入與2016年同比僅增長3.07%,醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)更趨合理，超額完成了天津市醫(yī)改總體方案（醫(yī)療總收入增長應(yīng)小于7%）的總體要求。
醫(yī)院將在十九大精神的指引下，不忘初心、牢記使命，繼續(xù)創(chuàng)新探索，為天津醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革積累更多可復(fù)制的經(jīng)驗。
在整肅行風(fēng)工作中，天津市第三中心醫(yī)院立足謀實事、出實招、見實效，堅持“五個結(jié)合”抓行風(fēng)，促進(jìn)醫(yī)院改革發(fā)展。
堅持行風(fēng)建設(shè)與黨風(fēng)廉政建設(shè)相結(jié)合，把專項治理落到實處。醫(yī)院黨委切實提高政治站位，做到了三個“第一”，即第一時間召開緊急黨委會，將專項行動分解為11個“攻堅克難、擔(dān)當(dāng)有為”項目，實行項目負(fù)責(zé)制，部署任務(wù)書，要求按時限完成；第一時間召開全院行風(fēng)建設(shè)推動會，層層承諾壓實責(zé)任，實現(xiàn)了全員無盲區(qū)的知悉踐行；第一時間召開3場商家溝通大會，簽署《廉潔購銷承諾書》，所有藥械商代表掛牌上崗，對違規(guī)商家實行積分制管理。
堅持行風(fēng)建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管控相結(jié)合，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)落到實處。藥品管理是行風(fēng)建設(shè)重要環(huán)節(jié)。市第三中心醫(yī)院綜合施治，對于藥品采購，嚴(yán)把入口關(guān)，新進(jìn)藥品100%通過藥事委員會論證；對于醫(yī)藥代表，嚴(yán)格執(zhí)行“三定兩有”接待制度，試運行人臉識別系統(tǒng)；對于醫(yī)務(wù)人員，強(qiáng)化合理用藥管理，以DRGs大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，結(jié)合專家問詢、藥師點評、績效考核等手段，聯(lián)合嚴(yán)厲懲戒機(jī)制，在保證患者藥品供應(yīng)的前提下，藥占比長時間保持在30%以下，連續(xù)四次在市衛(wèi)生計生委合理用藥量化分級管理中被評為A級。
堅持行風(fēng)建設(shè)與完善采購機(jī)制相結(jié)合，把降低虛高價格落到實處。進(jìn)一步規(guī)范耗材、試劑采購流程，上線供應(yīng)鏈管理平臺，高值耗材管理引入條形碼技術(shù)，實現(xiàn)雙向溯源。實行京津冀聯(lián)合采購，對112種耗材再次降價，降幅達(dá)17.17%。重點監(jiān)測品種并沒有“一刀切”，而是采用保留、降價、替換、暫停四個層次，分層調(diào)整、分步實施，既擠掉虛高水分，又保證診療安全，讓百姓真正受益。
堅持行風(fēng)建設(shè)與深化績效改革相結(jié)合，把陽光收入落到實處。提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障其獲得合理合法的陽光收入是深化行風(fēng)建設(shè)的重要保障。市第三中心醫(yī)院參照國內(nèi)外知名機(jī)構(gòu)先進(jìn)方案，經(jīng)過反復(fù)論證和修改，僅用8個月時間，形成了新醫(yī)改形勢下的院內(nèi)績效考核和薪酬分配體系，徹底改變了傳統(tǒng)的收支結(jié)余模式，以“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”為分配原則，真正做到方案公開、考核公正、分配公平，成功通過醫(yī)院職工代表大會，從源頭上鏟除了“紅包”、“回扣”滋生的土壤。
堅持行風(fēng)建設(shè)與加強(qiáng)制度建設(shè)相結(jié)合，把監(jiān)督考核落到實處。市第三中心醫(yī)院把解決問題與建章立制緊密結(jié)合起來，努力形成一批制度性成果。整肅行風(fēng)工作開展以來，修訂了《統(tǒng)方管理辦法》、《接待醫(yī)藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)暫行辦法》等10余項制度，完善了行政督查崗日查、患者問卷調(diào)查、社會監(jiān)督員暗訪等十個維度的行風(fēng)建設(shè)管控體系，每天由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能處室中層領(lǐng)導(dǎo)帶隊進(jìn)行覆蓋全院的巡查,精準(zhǔn)查找群眾關(guān)心的行風(fēng)重點問題，列臺賬、促整改，形成行風(fēng)治理長效機(jī)制。
行風(fēng)建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。市第三中心醫(yī)院將持續(xù)推動行風(fēng)建設(shè)向縱深發(fā)展，營造廉潔的從醫(yī)氛圍，把醫(yī)院建成社會滿意、患者滿意、職工滿意的一流醫(yī)院。
在嚴(yán)厲整肅行風(fēng)工作中,市北辰醫(yī)院聚焦廉政風(fēng)險點，院黨委與各黨支部簽訂了《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書》，全院簽訂院科兩級《行風(fēng)責(zé)任書》《拒收“紅包”“回扣”承諾書》，與各重點崗位人員進(jìn)行廉政警示談話，層層承諾壓實責(zé)任。
聚焦醫(yī)藥購銷領(lǐng)域頑癥痼疾，建立防統(tǒng)方系統(tǒng)、人臉識別系統(tǒng)等技防體系。市北辰醫(yī)院于2017年12月、2018年1月先后上線運行防統(tǒng)方系統(tǒng)和人臉識別系統(tǒng)，制定了《北辰醫(yī)院開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域頑癥痼疾攻堅戰(zhàn)專項行動計劃》、《北辰醫(yī)院醫(yī)藥代表登記備案和接待管理制度》、《北辰醫(yī)院防統(tǒng)方管理制度》《北辰醫(yī)院嚴(yán)厲查處收受“紅包”“回扣”問題的規(guī)定》等5個指導(dǎo)性文件。5月25日,在 “攜手共創(chuàng)廉潔合作環(huán)境”為主題的商家大會上，與會代表為116個廠家178名醫(yī)藥代表建立誠信檔案，簽署了“北辰醫(yī)院廉潔購銷告知函”，發(fā)放醫(yī)藥代表工作牌178張,將所有備案醫(yī)藥代表照片錄入人臉識別系統(tǒng)，專人負(fù)責(zé)監(jiān)控報告。自2017年底防統(tǒng)方系統(tǒng)軟件運行以來，已經(jīng)對HIS系統(tǒng)內(nèi)8個報表進(jìn)行了收回或修改處理，調(diào)查疑似統(tǒng)方行為5人次，出臺相應(yīng)整改措施10余項。
多措并舉加強(qiáng)藥品、耗材異常增長動態(tài)監(jiān)測與處置。市北辰醫(yī)院有合理用藥系統(tǒng)和抗菌藥物合理使用系統(tǒng)，對臨床用藥進(jìn)行實時監(jiān)控和管理，設(shè)備資產(chǎn)科耗材占比的實時監(jiān)控。自2015年開始嚴(yán)控輔助用藥，保證前十位用藥品種均為治療性用藥。暢通舉報途徑，建立長效監(jiān)督體系, 醫(yī)院自主研發(fā)門診患者滿意度評價系統(tǒng)，設(shè)立呼叫中心專職負(fù)責(zé)出院患者滿意度回訪，回訪率100%，問卷中專項設(shè)置就診期間“是否收受紅包、財物”問題，科主任辦公室鑰匙長期放于護(hù)士站，以備醫(yī)院及上級紀(jì)檢部門隨時檢查。
抓黨建引文化促行風(fēng)。醫(yī)院以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，先后掀起院、科兩級的國學(xué)經(jīng)典學(xué)習(xí)、傳誦、分享熱潮，通過中國傳統(tǒng)文化引導(dǎo)全院職工崇尚文明友善、恪守職業(yè)道德。先后開展“話擔(dān)當(dāng)、講作為”微黨課大賽、“普慶七一，永葆黨性”抗菌藥物合理用藥知識競賽等活動；組織各黨支部書記、優(yōu)秀黨員代表共32人赴河南省紅旗渠愛國主義教育基地進(jìn)行實踐學(xué)習(xí)，開展講擔(dān)當(dāng)比奉獻(xiàn)學(xué)習(xí)體會分享活動。認(rèn)真貫徹落實“九不準(zhǔn)”，醫(yī)院規(guī)定交班前“九不準(zhǔn)”和“五要五不準(zhǔn)”背誦項目，保證每位醫(yī)務(wù)人員熟記于心。
供稿：天津市第三中心醫(yī)院
天津市北辰醫(yī)院
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
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