天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院圍繞改革重點，制定了“信息先導(dǎo)、制度保障,、難點突破、平穩(wěn)有序”的改革思路,，通過實施“上下結(jié)合、內(nèi)外結(jié)合,、疏堵結(jié)合,、長短結(jié)合”的工作方針，現(xiàn)已將醫(yī)改試點工作全面鋪開,，并穩(wěn)步推進,。
高度重視行風建設(shè)，強化廉政風險防控
醫(yī)院黨委,、紀委高度重視行風建設(shè),，制定印發(fā)7項廉政制度，強化黨風廉政建設(shè)的主體責任和監(jiān)督責任,，制定了醫(yī)院對醫(yī)藥代表接待和治理的暫行規(guī)定,，規(guī)范醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)代表“三定兩有”接待流程和登記備案制度。“人防+技防”聯(lián)合管控,，利用防統(tǒng)方軟件對廉政風險點進行監(jiān)控,，定期召開網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管會議，發(fā)現(xiàn)問題立即約談處理,，從技術(shù)上遠離統(tǒng)方禁區(qū),，從源頭上降低廉政風險。自2015年下半年起,，對全院42個科室,，連續(xù)開展了兩輪廉政查房，圍繞藥品,、耗材采購,、使用等問題，深挖科室潛在風險點,，提出要求,，明確責任，同時以廉政為重點,，制定和完善了藥品,、耗材使用規(guī)范,，將廉潔自律教育覆蓋到每一名職工。醫(yī)院創(chuàng)新性開展廉政文化建設(shè),，連續(xù)6年舉辦廉政知識競賽,，以競賽形式組織職工學(xué)習行風知識，滲透廉政理念,，以賽促學(xué)，以學(xué)促賽,，使醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風得到顯著提升,。
以臨床需求為導(dǎo)向，強化藥品監(jiān)管
以臨床治療用藥需求為根本,，充分發(fā)揮藥事會職能,，轉(zhuǎn)變藥品遴選觀念，由只選好的,，轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性價比高的藥品,。臨床科室提供用藥需求目錄，一律不涉及具體廠家及品牌,，由藥事會根據(jù)科室的需求,，在天津市藥品采購目錄中遴選。重視臨床循證證據(jù),，通過交叉比較,，對療效不確切、不良反應(yīng)高發(fā)的藥品實行淘汰退出機制,。其次,，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院實施藥品分級分類管理，按照藥品作用性質(zhì),、適用范圍將藥品分為5類,，實時重點監(jiān)控第V類輔助藥品使用異動。對包括免疫增強劑,、中藥注射劑在內(nèi)的49種達不到醫(yī)院要求的藥品,，放棄議價，從醫(yī)院藥品目錄中予以清除,，引進質(zhì)優(yōu)價廉,、品牌信譽度較高的同品規(guī)藥品。2017年先后調(diào)整了基礎(chǔ)液體,、貴重藥品,、抗菌藥物采購品種，同時,，加強處方點評,，強調(diào)合理,、規(guī)范用藥。
引進先進的基因檢測技術(shù),，指導(dǎo)臨床精準用藥
通過建立精準醫(yī)學(xué)中心和藥物毒物檢測中心,，應(yīng)用先進技術(shù)精確指導(dǎo)臨床合理用藥。精準醫(yī)學(xué)中心先后開展了西酞普蘭等心理科藥物基因組檢測,，葉酸和不孕不育等婦產(chǎn)科的相關(guān)基因檢測等一系列項目,；藥物毒物檢測中心共開放華法林等23項重要藥品的血藥濃度檢測，以及他汀類藥物,、卡馬西平,、奧卡西平類藥物不良反應(yīng)預(yù)測，同時,，還開展了苯二氮卓類藥物和乙醇檢測等毒物檢測項目10余個,，在我市醫(yī)院中率先開展了臨床毒物快速篩查。通過先進技術(shù)手段的應(yīng)用,，科學(xué)指導(dǎo)臨床用藥,，在有效保障患者用藥安全的同時，進一步減少了藥品的盲目使用,，節(jié)約了藥品費用,。
疏堵結(jié)合，利用績效杠桿引導(dǎo)藥品耗材合理使用
為實現(xiàn)醫(yī)改控費目標,，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院結(jié)合當前醫(yī)藥購銷領(lǐng)域存在的問題和醫(yī)院具體實際,，于2017年初制定了藥品合理使用績效獎勵方案。2018年上半年對藥品合理使用績效方案進行進一步優(yōu)化,，總體原則：政策穩(wěn)定,、合理微調(diào)、長短結(jié)合,、逐步固化,。總體目標：減少大處方,擠水分,；對長期以來堅持合理用藥的醫(yī)生給予鼓勵,。
1.將門診藥品合理使用納入績效考核，以出診醫(yī)生個人為考核單元,，在鎖定各�,？崎T診同類疾病診治處方比例的前提下，對出診醫(yī)生次均藥費進行考核,。選取醫(yī)改試點以前門診的次均藥費作為參照指標,，通過比較醫(yī)生月均次藥費變化，核算出藥品節(jié)支總額，按平均15%的比例進行獎勵,。對于醫(yī)改試點以前藥費過高的醫(yī)生,，參照同專業(yè)科室的次均藥費調(diào)整核算指標，對于醫(yī)改試點以前次均藥費就低于同專業(yè)科室的次均藥費者,，加大獎勵比例,較好地做到合理,、公平。
2.將住院藥品合理納入科室整體考核指標,，以床日均藥費為考核指標,。通過比較各科室考核月份床日均藥費相較于醫(yī)改試點以前床日均藥費的增減情況，并結(jié)合考核月份的床日數(shù),，核算出各科室住院藥品節(jié)支總額,，按平均15%的比例進行獎勵。住院藥品節(jié)約獎勵下發(fā)到各科室,，由各科室進行二次分配。
3.探索耗材合理使用績效獎勵,，鼓勵臨床合理合規(guī)使用耗材,。在嚴格耗材使用監(jiān)管的同時，以醫(yī)改試點以前耗材使用水平為參照,，初步探索了耗材合理使用績效考核方法,，引導(dǎo)耗材使用回歸理性。同時,，根據(jù)各�,？茦I(yè)務(wù)特點，分門別類地設(shè)定個性化績效考核方案,。例如,，對護理等基礎(chǔ)耗材分別設(shè)立了15-30%合理使用獎勵，2017年1月至2018年5月全院共計發(fā)放藥品,、耗材合理使用績效已超過3000萬元,。
制定“五位一體”標準曲線，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)回歸本位
改革伊始,，醫(yī)院擺脫逐利思想,，本著“公平、公正,、公開”的原則,，改變以往單純依據(jù)經(jīng)濟收入確定績效方案的簡單分配方式，發(fā)動全院職工共同參與,，建立了以多項指標參數(shù)為依據(jù)的,，臨床醫(yī)技、護理、職能處室“五位一體”績效考評方案,。臨床醫(yī)技科室從勞動強度,、工作風險、經(jīng)濟技術(shù)分析,、學(xué)科建設(shè)發(fā)展和職業(yè)暴露風險五個指標進行考核,，護理績效通過護理風險、護理項目工作強度,、科室工作量護士長主觀評價,、疾病危重程度評估、職業(yè)暴露五個維度進行評估,，行政后勤績效圍繞工作強度,、管理壓力、技能要求,、承擔醫(yī)院重點工作,、完成工作質(zhì)量（工作業(yè)績）五個方面進行評價，根據(jù)考評分數(shù),，結(jié)合工作實際,，制定醫(yī)院績效標準曲線，體現(xiàn)多勞多得,、優(yōu)勞優(yōu)得,，并隨政策調(diào)整不斷優(yōu)化，促進醫(yī)療服務(wù)回歸本位,。
優(yōu)化收支結(jié)構(gòu),，控制醫(yī)療費用過快增長
根據(jù)天津市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署，經(jīng)過取消藥品,、耗材加成,，成功實現(xiàn)了騰籠換鳥，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化,、醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到了有效控制,。2017年醫(yī)療總收入與2016年相比僅增長3.07%,2017年藥品收入同比降幅18.04%;藥占比從48.24%逐月持續(xù)下降，2017年末降至35.37%,。2017年9-12月取消耗材加成后,減少耗材收入615.71萬元;百元收入藥品,、衛(wèi)生材料消耗降幅達7.24%。2018年1-5月醫(yī)療總收入與2017年同期相比僅增長8.05%;藥品收入同比下降1,544.39萬元,，藥占比降至32.89%;百元收入藥品,、衛(wèi)生材料消耗持續(xù)降低。
在全院職工的共同努力下,，門診人均次費用與2016年相比降幅0.11%,住院人均次費用僅上幅0.55%,。2017年醫(yī)療總收入與2016年同比僅增長3.07%,醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)更趨合理，超額完成了天津市醫(yī)改總體方案（醫(yī)療總收入增長應(yīng)小于7%）的總體要求。
醫(yī)院將在十九大精神的指引下,，不忘初心,、牢記使命，繼續(xù)創(chuàng)新探索,，為天津醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革積累更多可復(fù)制的經(jīng)驗,。
在整肅行風工作中，天津市第三中心醫(yī)院立足謀實事,、出實招,、見實效，堅持“五個結(jié)合”抓行風,，促進醫(yī)院改革發(fā)展,。
堅持行風建設(shè)與黨風廉政建設(shè)相結(jié)合，把專項治理落到實處,。醫(yī)院黨委切實提高政治站位,，做到了三個“第一”，即第一時間召開緊急黨委會,，將專項行動分解為11個“攻堅克難,、擔當有為”項目，實行項目負責制,，部署任務(wù)書,，要求按時限完成,；第一時間召開全院行風建設(shè)推動會,，層層承諾壓實責任，實現(xiàn)了全員無盲區(qū)的知悉踐行,；第一時間召開3場商家溝通大會,，簽署《廉潔購銷承諾書》，所有藥械商代表掛牌上崗,，對違規(guī)商家實行積分制管理,。
堅持行風建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管控相結(jié)合，把優(yōu)質(zhì)服務(wù)落到實處,。藥品管理是行風建設(shè)重要環(huán)節(jié),。市第三中心醫(yī)院綜合施治，對于藥品采購,，嚴把入口關(guān),，新進藥品100%通過藥事委員會論證；對于醫(yī)藥代表,，嚴格執(zhí)行“三定兩有”接待制度,，試運行人臉識別系統(tǒng)；對于醫(yī)務(wù)人員，強化合理用藥管理,，以DRGs大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ),，結(jié)合專家問詢、藥師點評,、績效考核等手段,，聯(lián)合嚴厲懲戒機制，在保證患者藥品供應(yīng)的前提下,，藥占比長時間保持在30%以下,，連續(xù)四次在市衛(wèi)生計生委合理用藥量化分級管理中被評為A級。
堅持行風建設(shè)與完善采購機制相結(jié)合,，把降低虛高價格落到實處,。進一步規(guī)范耗材、試劑采購流程,，上線供應(yīng)鏈管理平臺,，高值耗材管理引入條形碼技術(shù)，實現(xiàn)雙向溯源,。實行京津冀聯(lián)合采購,，對112種耗材再次降價，降幅達17.17%,。重點監(jiān)測品種并沒有“一刀切”,，而是采用保留、降價,、替換,、暫停四個層次，分層調(diào)整,、分步實施,，既擠掉虛高水分，又保證診療安全,，讓百姓真正受益,。
堅持行風建設(shè)與深化績效改革相結(jié)合，把陽光收入落到實處,。提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值,，保障其獲得合理合法的陽光收入是深化行風建設(shè)的重要保障。市第三中心醫(yī)院參照國內(nèi)外知名機構(gòu)先進方案,，經(jīng)過反復(fù)論證和修改,，僅用8個月時間，形成了新醫(yī)改形勢下的院內(nèi)績效考核和薪酬分配體系,，徹底改變了傳統(tǒng)的收支結(jié)余模式,，以“多勞多得,，優(yōu)績優(yōu)酬”為分配原則，真正做到方案公開,、考核公正,、分配公平，成功通過醫(yī)院職工代表大會,，從源頭上鏟除了“紅包”,、“回扣”滋生的土壤。
堅持行風建設(shè)與加強制度建設(shè)相結(jié)合,，把監(jiān)督考核落到實處,。市第三中心醫(yī)院把解決問題與建章立制緊密結(jié)合起來，努力形成一批制度性成果,。整肅行風工作開展以來,，修訂了《統(tǒng)方管理辦法》、《接待醫(yī)藥械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)暫行辦法》等10余項制度,，完善了行政督查崗日查,、患者問卷調(diào)查、社會監(jiān)督員暗訪等十個維度的行風建設(shè)管控體系,，每天由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),、職能處室中層領(lǐng)導(dǎo)帶隊進行覆蓋全院的巡查,精準查找群眾關(guān)心的行風重點問題，列臺賬,、促整改,，形成行風治理長效機制。
行風建設(shè)永遠在路上,。市第三中心醫(yī)院將持續(xù)推動行風建設(shè)向縱深發(fā)展,，營造廉潔的從醫(yī)氛圍，把醫(yī)院建成社會滿意,、患者滿意,、職工滿意的一流醫(yī)院,。
在嚴厲整肅行風工作中,市北辰醫(yī)院聚焦廉政風險點,，院黨委與各黨支部簽訂了《黨風廉政建設(shè)責任書》，全院簽訂院科兩級《行風責任書》《拒收“紅包”“回扣”承諾書》,，與各重點崗位人員進行廉政警示談話,，層層承諾壓實責任。
聚焦醫(yī)藥購銷領(lǐng)域頑癥痼疾,，建立防統(tǒng)方系統(tǒng),、人臉識別系統(tǒng)等技防體系。市北辰醫(yī)院于2017年12月,、2018年1月先后上線運行防統(tǒng)方系統(tǒng)和人臉識別系統(tǒng),，制定了《北辰醫(yī)院開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域頑癥痼疾攻堅戰(zhàn)專項行動計劃》,、《北辰醫(yī)院醫(yī)藥代表登記備案和接待管理制度》、《北辰醫(yī)院防統(tǒng)方管理制度》《北辰醫(yī)院嚴厲查處收受“紅包”“回扣”問題的規(guī)定》等5個指導(dǎo)性文件,。5月25日,在 “攜手共創(chuàng)廉潔合作環(huán)境”為主題的商家大會上,，與會代表為116個廠家178名醫(yī)藥代表建立誠信檔案，簽署了“北辰醫(yī)院廉潔購銷告知函”,，發(fā)放醫(yī)藥代表工作牌178張,將所有備案醫(yī)藥代表照片錄入人臉識別系統(tǒng),，專人負責監(jiān)控報告。自2017年底防統(tǒng)方系統(tǒng)軟件運行以來,，已經(jīng)對HIS系統(tǒng)內(nèi)8個報表進行了收回或修改處理,，調(diào)查疑似統(tǒng)方行為5人次，出臺相應(yīng)整改措施10余項,。
多措并舉加強藥品,、耗材異常增長動態(tài)監(jiān)測與處置。市北辰醫(yī)院有合理用藥系統(tǒng)和抗菌藥物合理使用系統(tǒng),，對臨床用藥進行實時監(jiān)控和管理,，設(shè)備資產(chǎn)科耗材占比的實時監(jiān)控。自2015年開始嚴控輔助用藥,，保證前十位用藥品種均為治療性用藥,。暢通舉報途徑，建立長效監(jiān)督體系, 醫(yī)院自主研發(fā)門診患者滿意度評價系統(tǒng),，設(shè)立呼叫中心專職負責出院患者滿意度回訪,，回訪率100%，問卷中專項設(shè)置就診期間“是否收受紅包,、財物”問題,，科主任辦公室鑰匙長期放于護士站，以備醫(yī)院及上級紀檢部門隨時檢查,。
抓黨建引文化促行風,。醫(yī)院以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，充分發(fā)揮黨的領(lǐng)導(dǎo)核心作用,，先后掀起院,、科兩級的國學(xué)經(jīng)典學(xué)習、傳誦,、分享熱潮,，通過中國傳統(tǒng)文化引導(dǎo)全院職工崇尚文明友善、恪守職業(yè)道德,。先后開展“話擔當,、講作為”微黨課大賽、“普慶七一,，永葆黨性”抗菌藥物合理用藥知識競賽等活動,；組織各黨支部書記,、優(yōu)秀黨員代表共32人赴河南省紅旗渠愛國主義教育基地進行實踐學(xué)習，開展講擔當比奉獻學(xué)習體會分享活動,。認真貫徹落實“九不準”,，醫(yī)院規(guī)定交班前“九不準”和“五要五不準”背誦項目，保證每位醫(yī)務(wù)人員熟記于心,。
供稿：天津市第三中心醫(yī)院
天津市北辰醫(yī)院
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
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